基礎(chǔ)信息與發(fā)病情況：記錄患者基本信息后，詳細了解發(fā)病情況，如 “患者昨日晨起發(fā)現(xiàn)右眼紅、異物感，今日癥狀加重，伴有分泌物增多”。
眼部癥狀詳情：癥狀描述包括眼紅程度，是局部還是彌漫性充血，“右眼結(jié)膜彌漫性充血”。異物感或刺痛感程度，“眼部異物感明顯，有刺痛感”。分泌物性狀，是膿性、黏液性還是水樣，量的多少，“分泌物為黃色膿性，量較多，晨起時上下眼瞼被分泌物黏住”。視力情況，是否受影響，“自覺視力無明顯下降”。
眼部檢查要點：醫(yī)生進行眼部檢查，觀察結(jié)膜充血、水腫情況，有無濾泡、乳頭增生；角膜是否透明，有無潰瘍等。記錄為 “右眼結(jié)膜充血、水腫，可見少量濾泡，角膜透明，無潰瘍”。同時檢查視力，若有異常，進一步排查原因。
診斷與鑒別診斷：根據(jù)典型眼部癥狀和體征，初步診斷為急性結(jié)膜炎。需與其他可導致眼紅的疾病如角膜炎、虹膜睫狀體炎等鑒別，病歷單上會記錄診斷過程及鑒別要點，如 “根據(jù)癥狀、體征，考慮急性結(jié)膜炎，暫不支持角膜炎、虹膜睫狀體炎等診斷”。
與護理指導：方案包括使用滴眼液或抗病毒滴眼液（根據(jù)病因選擇），如左氧氟沙星滴眼液，每 2 - 3 小時滴眼 1 次。指導患者注意眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，避免交叉感染，如一人一巾一盆。告知患者病情變化隨診，一般 1 - 2 周可康復。