患者信息與癥狀起始：門診病歷單準(zhǔn)確記錄患者基本信息后，詳細(xì)詢問癥狀開始時間，如 “患者每年春季花粉季開始出現(xiàn)鼻部癥狀，已持續(xù) 3 年，今年癥狀于 2 周前再次發(fā)作”。
癥狀細(xì)致描述：患者會描述鼻癢程度，“鼻內(nèi)奇癢，忍不住揉搓”。噴嚏發(fā)作情況，如 “連續(xù)打噴嚏，每次 5 - 10 個”。流涕特征，“大量清水樣鼻涕，擤鼻頻繁”。鼻塞程度，是單側(cè)還是雙側(cè)，間歇性還是持續(xù)性，“雙側(cè)鼻塞，呈間歇性加重”。部分患者可能伴有眼癢、流淚、咽癢等癥狀，也需如實記錄，“伴有眼癢、流淚，咽部輕微瘙癢”。
體格檢查內(nèi)容：醫(yī)生使用前鼻鏡檢查鼻腔，觀察鼻黏膜顏色、有無水腫，記錄下鼻甲情況，如 “鼻黏膜蒼白、水腫，下鼻甲腫大明顯”。還可能檢查眼部，查看有無結(jié)膜充血等過敏表現(xiàn)，“雙眼結(jié)膜輕度充血”。
診斷思路與依據(jù)：結(jié)合患者典型癥狀、季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)及體征，考慮過敏性鼻炎。若有必要，可能建議患者進(jìn)行過敏原檢測，病歷單記錄為 “考慮過敏性鼻炎，建議行過敏原檢測以明確致敏原”。
方案與注意：方案包括使用鼻用糖皮質(zhì)噴鼻，如糠酸莫米松鼻噴霧劑，詳細(xì)說明用法；口服抗組胺，如氯雷他定片。告知患者盡量避免接觸已知過敏原，如花粉季減少外出、外出佩戴口罩等。強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，按療程使用，定期復(fù)診調(diào)整方案。