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    一份完整的病歷包括幾部分

            2024-01-11 07:44:09        1017次瀏覽

    一份完整的病歷包括如下:

    1、客觀性病歷資料包括:

    (1)門診病歷;

    (2)住院志;

    (3)體溫單;

    (4)醫(yī)囑單;

    (5)化驗單;

    (6)醫(yī)學影像檢查資料;

    (7)特殊檢查同意書、手術(shù)同意書;

    (8)手術(shù)及麻醉記錄單;

    (9)病理資料;

    (10)護理記錄。

    患方可以要求復??;醫(yī)療機構(gòu)有提供復制病歷的義務。衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

    2、主觀性病歷資料包括:

    (1)死亡病例討論記錄;

    (2)疑難病例討論記錄;

    (3)上級醫(yī)師查房記錄;

    (4)會診意見;

    (5)病程記錄。

    主觀病歷主觀病歷是醫(yī)務人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征,并結(jié)合各項化驗、檢查,作出的診斷和方案,并根據(jù)患者在過程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務人員對患者疾病的認識和方案的制定及調(diào)整過程?;挤讲荒芤髲陀?;但可以要求封存。

    法律依據(jù):《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條

    病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

    第四條

    按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

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