醫(yī)患發(fā)生糾紛，患方首先要做的就是封存病歷和領(lǐng)取客觀病歷復(fù)印件。這既是為今后正確處理醫(yī)療糾紛做證據(jù)準(zhǔn)備，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(下稱條例)賦予患方的權(quán)利?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第十六條、第五十六條第㈡項(xiàng)對(duì)此有明確的規(guī)定。
封存病歷的步驟
一、提出封存要求：到醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科)提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區(qū)的衛(wèi)生局醫(yī)政處(科)舉報(bào)，要求衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)督促醫(yī)院履行義務(wù)。
二、點(diǎn)清病歷頁(yè)數(shù)：病歷調(diào)來(lái)后，由于醫(yī)院一般會(huì)依據(jù)條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內(nèi)容多，專業(yè)性強(qiáng)，患方也很難在短時(shí)間內(nèi)看明白，所以患方需要注意的是清點(diǎn)病歷頁(yè)數(shù)，然后在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下將全部病歷復(fù)印并封存。
三、封存復(fù)印件：為了不致影響醫(yī)院對(duì)病歷的管理，現(xiàn)在一般都是封存病歷的復(fù)印件?；挤綉?yīng)在封存件的邊緣處簽字并注明封存日期。
病歷都包括什么
主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，作出的診斷和方案，并根據(jù)患者在過(guò)程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和方案的制定及調(diào)整過(guò)程。
客觀病歷：客觀病歷主要是對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。
復(fù)印領(lǐng)取客觀病歷主觀病歷也可封存
根據(jù)條例規(guī)定，患方在醫(yī)院只能復(fù)印并領(lǐng)取客觀病歷。但是患方卻可以主動(dòng)要求將主觀性病歷資料一并進(jìn)行封存。因?yàn)椤稐l例》規(guī)定主觀性病歷資料“應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)情況下封存和啟封”，但并沒明確封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)力，患者要充分利用這一權(quán)利。如果患方想得到全部病歷，只能在訴訟階段，依照民事訴訟法律規(guī)定在法庭交換證據(jù)時(shí)實(shí)現(xiàn)。
懷疑病歷作假律師給您支招
近幾年在醫(yī)療糾紛的訴訟中，醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真?zhèn)?、涂改?zhēng)議時(shí)有發(fā)生，本報(bào)律師專家團(tuán)也多次接到讀者就此類問(wèn)題提出的咨詢。顏一粟律師根據(jù)多年代理此類案件的體會(huì)，提出以下建議：
一、一定要請(qǐng)有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助核查病歷;
二、對(duì)有疑點(diǎn)的部分，在訴訟階段，一定要拿病歷的原件仔細(xì)核查。病歷的刮痕、涂改都是通過(guò)病歷原件發(fā)現(xiàn)的，很難從復(fù)印件中察覺;
三、不要對(duì)病歷上的姓名、床號(hào)、日期等項(xiàng)偶然發(fā)生個(gè)別、孤立的筆誤過(guò)多注意，但是如果上述項(xiàng)目發(fā)生一系列錯(cuò)誤，就要引起注意，考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。
四、重點(diǎn)要突出。修改和造假一般都發(fā)生在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)之后的病歷上。如果修改病歷往往會(huì)留下一些蛛絲馬跡，同時(shí)此時(shí)的醫(yī)院往往會(huì)請(qǐng)專家會(huì)診，根據(jù)律師的經(jīng)驗(yàn)，專家會(huì)診記錄尤其是外院專家會(huì)診對(duì)患者病情變化的分析和判斷，對(duì)于患方的疑點(diǎn)會(huì)有所啟發(fā)。
造假病歷法庭不采信
病歷修改、造假，由于專業(yè)性強(qiáng)，而且往往是該病歷的主管醫(yī)師親自修改，所以隱蔽性強(qiáng)，很難發(fā)現(xiàn)。但是病歷，尤其是住院病歷，是由醫(yī)院諸多科室、諸多醫(yī)務(wù)人員共同完成的，若想修改病歷、造假，工程浩大，動(dòng)靜不小，在現(xiàn)行醫(yī)院的管理?xiàng)l件下，尤其在大醫(yī)院是不可能的。一旦病歷造假經(jīng)法庭確認(rèn)，根據(jù)規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)拒絕鑒定，醫(yī)院將為此承擔(dān)舉證不能的法律后果。