1.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）條明確規(guī)定： “病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?

2.綜合整理，病歷的定義可歸納為：

①是關于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統記錄；

②是醫(yī)療活動過程中經過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

③并不是過程中的所有資料都是病歷，比如一些臨時性的文件（典型的如：入院須知、輔助檢查申請單。報告單屬于病歷，但病理切片、X線片等不屬于，也不會歸入病案保存）；

④病歷在經病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉變?yōu)椴“福?

⑤具備法律效應。

漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現實啟發(fā)了淳于意，他決定自己學醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學識淵博，能預知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學家。中國醫(yī)學上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為“診籍”，現在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現在所能見到的古人早的“病歷”。

一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。（3）地址：農村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。

體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。