病歷(case history)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
既往史:既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病,按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病,發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應(yīng)加引號(hào);對(duì)診斷不肯定者,簡(jiǎn)述其癥狀。(3)有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史,以及、食物和其他接觸物過(guò)敏史等 .
個(gè)人史:(1)出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)),受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。(2)起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。(3)過(guò)去職業(yè),勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。(4)有無(wú)冶游史,是否患過(guò)下疳及淋病等。(5)對(duì)兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外,還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。
婚姻、月經(jīng)及生育史:(1)結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。(2)女性患者的月經(jīng)情況,如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,記錄格式如下:初潮年齡 行經(jīng)期(天)/月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史,計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。