漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意勤奮好學，熱心鉆研醫(yī)術(shù)，從名師公孫光學得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫(yī)術(shù)日漸精深。在長期的行醫(yī)的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫(yī)生記憶是不行的（由于醫(yī)生記憶不準，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個好辦法——在就醫(yī)中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來；同時，把的和死亡的病例也詳細記錄。經(jīng)過一段時間的實踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫(yī)生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫(yī)生稱之為“病歷”。

漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實啟發(fā)了淳于意，他決定自己學醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學識淵博，能預知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學家。中國醫(yī)學上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

病歷發(fā)展簡史：

公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內(nèi)的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結(jié)果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。

公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。

19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。

20世紀60年代，Weed改進了病歷的結(jié)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。

S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；

O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；

A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；

P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關(guān)建議。

（備注：發(fā)現(xiàn)一個有意思的巧合：與醫(yī)學的發(fā)展史是關(guān)聯(lián)起來的。）

頭部及其器官：（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應）。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。