即住院小結(jié)。包括入、出院日期，入院時情況，診療經(jīng)過，出院時情況，出院診斷，出院后注意事項（關(guān)于休養(yǎng)、飲食與的醫(yī)囑，復(fù)診時間等），為隨訪或隨診提供參考。注意有些醫(yī)院出院記錄可以出院當(dāng)天寫好，多打印一份給患者，但是好像也有部分醫(yī)院，當(dāng)天并不給患者，需要一周后自己來拿。如果當(dāng)天需要給患者的話，建議出院前晚上就要寫好，因為出院一般都要上午辦理，而出院那天上午，要交班、查房、開醫(yī)囑、換藥、寫病程記錄、甚至手術(shù)，可能沒那么多時間寫。

檢驗單包括各種化驗單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫(yī)療儀器。這些檢驗結(jié)果是非常重要的個人資料，對檢驗結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

病歷書寫規(guī)范：

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目；

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

綜上所述，病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實(shí)性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實(shí)性。

不軍訓(xùn)的證明怎么開？1、醫(yī)院檢查

前往當(dāng)?shù)氐挠匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行身體檢查，拿到病情診斷書

2、向校醫(yī)院申請

拿著開好的病情診斷書，去校醫(yī)院申請免除軍訓(xùn)

3、輔導(dǎo)員簽字

校醫(yī)院的免除軍訓(xùn)的證明拿給輔導(dǎo)員簽字

4、教官同意

軍訓(xùn)開始前，將證明書給教官過目