病歷書寫內容如下：（1）患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結果及其分析、判斷，操作的經過情況，療效及其反應，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見和計劃。（4）本科各級醫(yī)師對診斷及的意見。（5）他科會診的意見。（6）病情告知及與家屬或有關人員的談話記錄。（7）原診斷的修改、補充以及新診斷的確定，并說明其根據。（8）對住院時間較長的患者，應定期作出階段小結。

我們的既往病史，通常在以下四個地方會有記錄：

①當地社保局

本人攜帶身份證原件去社保局，大廳的自助辦理機器，可以打印出詳細的診斷和開藥情況。

包括在哪家醫(yī)院、門診、急診，都可以直接打印明細。

②小程序查詢

在當地醫(yī)療保障局官網→政務服務→醫(yī)保支出明細查詢→在線辦理，即可查詢。

③就診醫(yī)院

1）找醫(yī)生打病歷

有的醫(yī)院是需要找當時的醫(yī)生打，有的是所有醫(yī)生都可以打。

2）服務臺或自助機打印

拿身份證或者就診卡去服務臺打印，大部分醫(yī)院的自助機也可打印病歷。

3）病案室

大部分醫(yī)院過了7天或15天之后，可拿證件去病案室復印，需要收取打印紙張費。

住院病歷包含：住院病歷、入院記錄、病情記錄、出院記錄、出院小結、診斷證明、檢查/檢驗報告單、體溫單、影像檢查報告單、病理報告單。

凡是住院的患者，均是可以查到病歷資料的，一般的醫(yī)院保存住院病歷，可以在20到30年左右的時間，但是需要根據醫(yī)院的級別不同，所處的地市不同，對于病歷保存時間的要求也不一樣，建議你可以攜帶你本人的身份證去，當地一住院醫(yī)院的檔案室，進行提取病歷，可以取得你的病歷資料。

病歷書寫規(guī)范：

1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等；

2、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目；

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

綜上所述，病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關鍵證據，其真實性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。