住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。但并不是全都要寫，而是根據(jù)實際工作的具體情況適當增減。每一個新收的病人，醫(yī)生都要在24小時內(nèi)為其書寫完整的住院病歷。

患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關(guān)科會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及措施，以供轉(zhuǎn)入科室參考。當患者由其他科轉(zhuǎn)入時，應(yīng)書寫入科記錄，將患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前病情及轉(zhuǎn)入時問診及檢查結(jié)果作摘要記錄，重點寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。

既往病史一般分為兩種：

1.大部分保險產(chǎn)品都會問到一些常見的疾病，如，結(jié)節(jié)、高血壓、糖尿病等慢性病，后也可能復(fù)發(fā)的疾病，一定要將既往病史查詢清楚，如實告知。

僅僅感覺自己罹患了某種疾病，沒有診斷記錄，那這種并不算是既往病史。

2.往體檢異常、住院、手術(shù)、

體檢情況，一般健康告知，會要求異常被醫(yī)生建議進一步檢查或的，才需進行告知；

手術(shù)或住院以及情況，通常有年限限定，如1年或2年內(nèi)。

不同的產(chǎn)品具體情況不同。

病歷書寫規(guī)范：

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目；

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。

綜上所述，病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當事人在法庭上當庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。