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初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史,婚姻、月經、生育史,家族史等 ;②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
病歷證明是對患者疾病進行系統(tǒng)性記錄的一種文件,它包括了患者的出、入院證、出入院記錄以及特殊檢查報告(如B超、CT等)。這種證明是由醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷不僅是臨床實踐工作的總結,而且是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據,對于醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等領域都具有重要作用。