病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

病房、門診、急診的患者會有一個“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫明休息多長時間。辦理好費用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。