《病歷書寫基本規(guī)范》

條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

學生因疾病不能參加軍訓的有：

1.已明確診斷患有先天性心臟病者，如風心病，心肌炎，腦血管畸形等疾病不能參加軍訓。

2.(青少年型)冠心病患者、有急性胰腺炎病史的人不能參加軍訓。

3.學生患傳染病正在傳染期者不能參加軍訓。

4.患有、過敏性等呼吸道疾病者不能參加軍訓。

5.身體有骨折或有受損者不能參加軍訓。

6.其他異常情況如電解質(zhì)紊亂(低鉀等)、女性月經(jīng)期間身體不適者不能參加軍訓。

住院證明一般包括住院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單和出院證。現(xiàn)在的電子病歷都是保存一定時間后，要打印病史，還要打印出院證明。如果病例是手寫的，你可以去看主治醫(yī)生，說明原因再寫一份。只要你住過院，醫(yī)生就會給你一張住院證明。向醫(yī)生明確表示自己要住院證明，醫(yī)生就會給，沒有醫(yī)生不愿意給自己住院的病人住院證明。

做B超檢查前注意事項：

1．心臟超聲：應休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。

2．消化系超聲：探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作嚴格的腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰的探測前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當天需空腹禁食、禁水。病人如同時要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。

3．婦科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲開水1000毫升左右，檢查前2～4小時不要小便。

4．孕期檢查：懷孕期間應注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費用后，有責任、有義務告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對這些缺陷，若醫(yī)院沒有檢查出，或者沒有履行告知義務，醫(yī)院就是失職，就應該承擔一定的責任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對生育者來說是一種極大的傷害。

5．眼：檢查時將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內(nèi)，損傷眼睛。