系統(tǒng)回顧:按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病,這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?,F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。(3)消化系統(tǒng):有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。(5)造血系統(tǒng):有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史,有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。(7)神經(jīng)系統(tǒng):有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。(8)肌肉骨骼系統(tǒng):有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史,有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。
、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。
摘要:將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
初步診斷:寫在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁,住院記錄,體溫單,醫(yī)囑單,化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料,特殊檢查()同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,并立資料,護(hù)理記錄,出院記錄(或死亡記錄)(24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄),病程記錄(含搶救記錄),疑難病例討論紀(jì)錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病歷討論記錄等。