一、患者本人應(yīng)持相關(guān)單位注明所辦具體事項(xiàng)的介紹信原件來(lái)我院辦理門(mén)診診斷證明;
二、具有確定診斷的出院患者及非首次開(kāi)具診斷證明的門(mén)診患者，在手續(xù)齊全情況下醫(yī)生均可予以開(kāi)具;未住過(guò)院且首次開(kāi)具診斷證明的門(mén)診患者，請(qǐng)掛專(zhuān)家號(hào)，辦理門(mén)診診斷證明書(shū);
三、患方持醫(yī)生開(kāi)具的診斷證明書(shū)到一站式服務(wù)中心加蓋診斷證明專(zhuān)用章，介紹信由病案工作人員回收留存管理;
四、出院及門(mén)診診斷證明只開(kāi)具疾病診斷，不開(kāi)具無(wú)精神疾病或精神正常診斷，復(fù)工復(fù)學(xué)、民事/刑事鑒定等證明或鑒定意見(jiàn)書(shū)見(jiàn)司法鑒定科辦理流程;
五、患者因辦理病退、保險(xiǎn)等事項(xiàng)，持相關(guān)單位制作的固定格式文書(shū)，要求我院在其中填寫(xiě)診斷并加蓋診斷公章的，按照上述關(guān)于開(kāi)具診斷證明書(shū)的規(guī)定執(zhí)行，但該文書(shū)于中文，我院需將該文書(shū)復(fù)印件存檔。
醫(yī)療記錄中包含的信息允許醫(yī)療保健提供者確定患者的病史并提供知情護(hù)理。 醫(yī)療記錄作為中央存儲(chǔ)庫(kù)，用于規(guī)劃患者護(hù)理和記錄患者與醫(yī)療保健提供者和為患者護(hù)理做出貢獻(xiàn)的專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通。 醫(yī)療記錄越來(lái)越多的目的是確保記錄符合機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)或政府法規(guī)。
住院的傳統(tǒng)醫(yī)療記錄可以包括入院記錄、服務(wù)記錄、進(jìn)展記錄（SOAP 記錄）、術(shù)前記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄和出院記錄。
個(gè)人健康記錄將上述許多特征與便攜性相結(jié)合，從而允許患者在提供者和醫(yī)療保健系統(tǒng)之間共享醫(yī)療記錄。
還可以研究電子病歷以量化疾病負(fù)擔(dān)——例如耐藥性導(dǎo)致的死亡人數(shù)——或幫助確定疾病的原因、因素和促成因素，尤其是與全基因組關(guān)聯(lián)研究相結(jié)合時(shí)。 出于此類(lèi)目的，電子病歷可能會(huì)以匿名或假名形式提供，以確保維護(hù)患者的隱私。
入院記錄的要求及內(nèi)容。
（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過(guò)敏史等。
（五）個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。
（六）體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門(mén)，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。
（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。
（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。
一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話(huà)，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫(xiě)要求：（1）年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。