病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是生動(dòng)的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識(shí)，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學(xué)/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險(xiǎn)）
病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書。
寫病假病例單時(shí)，應(yīng)遵循以下步驟：
標(biāo)題。居中寫標(biāo)題“病假條”或“病假單”，這是所有應(yīng)用文的通用要求。
稱謂。頂格寫稱謂，即向誰請(qǐng)假，注意應(yīng)加上其職務(wù)，以示尊重。
正文。第二行空兩格開始寫正文，寫明病假原由，這個(gè)地方要實(shí)事求是，否則后果自負(fù)。
病假起止時(shí)間。這個(gè)非常重要，必須寫明確。
假期去向。寫明假期所去方向，聯(lián)系方式（能時(shí)間聯(lián)系上你的聯(lián)系方式），聯(lián)系人。
祝福對(duì)方。這個(gè)是所有公文里表示對(duì)對(duì)方的友好。
請(qǐng)假習(xí)慣用語。后加上請(qǐng)假習(xí)慣用語“請(qǐng)批準(zhǔn)”、“請(qǐng)予批準(zhǔn)”等。
簽名。病假人簽名。
時(shí)間。寫明寫病假條的時(shí)間。
1、假條大有“用武之地”
采訪中記者發(fā)現(xiàn)，不管是政府機(jī)關(guān)，還是企事業(yè)單位，或是學(xué)校等都有著明確規(guī)定——如果請(qǐng)病假需要看到醫(yī)生開的請(qǐng)假條。
2、機(jī)關(guān)寬松些但也需要
相比較其他群體，政府機(jī)關(guān)公務(wù)員在請(qǐng)假方面，要寬松、人性化一些。多位市級(jí)機(jī)關(guān)公務(wù)員向記者證實(shí)，如果請(qǐng)一般的事假，只需要跟領(lǐng)導(dǎo)打個(gè)招呼就可以了，或者填寫一張專門的表格，讓領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交給人事處;但如果是病假，請(qǐng)假時(shí)需要醫(yī)生開的假條。公務(wù)員的工資不是按天計(jì)發(fā)，短時(shí)間請(qǐng)假不會(huì)影響其待遇，這種背景下，人事處看假條主要是為了顯示規(guī)范。
3、不少企業(yè)很看中假條
與公務(wù)員相比，企事業(yè)單位職工，尤其是企業(yè)職工更需要假條。在一家制鞋企業(yè)上班的滕小姐表示，由于每天24小時(shí)需要“三班倒”，因此他們單位有著嚴(yán)格的考勤制度，其中規(guī)定，除非突發(fā)疾病，否則請(qǐng)病假，都要持有醫(yī)生開具并且有部門領(lǐng)導(dǎo)簽字的假條，然后將假條交到人力資源管理部門。