《醫(yī)院診斷書暫行管理辦法》規(guī)定，診斷書是具有一定法律效力的醫(yī)療文書。為加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)，根據(jù)實(shí)際情況，制定以下關(guān)于醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)規(guī)定。 1.醫(yī)療診斷證明，包括疾病診斷、、出生、死亡等證明，是重要的法律依據(jù)。每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)該實(shí)事求是、認(rèn)真、科學(xué)地做好這項(xiàng)工作。出具診斷證明的醫(yī)生對(duì)所做的診斷負(fù)有法律責(zé)任。在醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)生有權(quán)簽發(fā)醫(yī)療證明，醫(yī)生不能簽發(fā)與自身醫(yī)療無關(guān)的醫(yī)療證明，實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師無權(quán)簽發(fā)醫(yī)療證明。 2.醫(yī)師在出具診斷證明前必須對(duì)患者進(jìn)行直接檢查，診斷證明必須客觀、，每次診斷必須有科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷記錄的病情和檢查結(jié)果相一致，主要意見也應(yīng)記錄在病歷中備查。如果因公共傷害、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆等原因受傷，必須取得管理人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療證明。

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婦科B超分兩類：經(jīng)陰道B超和經(jīng)腹部B超。 經(jīng)陰道B超：簡(jiǎn)稱陰超，是將B超探頭放入陰道進(jìn)行超聲診斷的方法，特別適合于觀察小骨盆內(nèi)的盆腔臟器，臨床常用于排卵監(jiān)測(cè)、宮外孕的確診、子宮占位性疾病以及多囊卵巢綜合癥和巧克力囊腫的診斷等。 與腹部B超相比，陰超的圖像更加清晰逼真、結(jié)果更準(zhǔn)確，而且被檢者也不用“憋尿”。這種方式適用于有過性生活的女性。 腹部B超：將B超探頭直接置于受檢者下腹部，做之前需要憋尿，在檢查前半小時(shí)至1小時(shí)需飲水1000ml左右，憋到很大限度，等到膀胱充盈到一定程度，才有利于觀察。

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要。

? 從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類：客觀病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情、檢查、等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

? 從保管形式上說，病歷資料也分為兩類。

? 類是患者自行保管的病歷資料。沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o法證明醫(yī)院診療存在過錯(cuò)而面臨敗訴。

? 第二類是醫(yī)院保管的病歷資料。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯(cuò)的，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。