全套病歷包含:病案首頁(yè),入院記錄,手術(shù)記錄,出院記錄,醫(yī)囑單,檢查報(bào)告,檢驗(yàn)報(bào)告,病理報(bào)告,體溫單,以及診斷證明和出院證明。
主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征,并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查,作出的診斷和方案,并根據(jù)患者在過(guò)程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和方案的制定及調(diào)整過(guò)程。患方不能要求復(fù)??;但可以要求封存。
醫(yī)院收據(jù)是可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。醫(yī)保分兩個(gè)帳戶,個(gè)人帳戶體現(xiàn)在內(nèi)的錢(qián),可以用來(lái)在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥,門(mén)診費(fèi)用的支付和住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分的支付;統(tǒng)籌帳戶,由醫(yī)保中心管理,參保人員發(fā)生符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用由統(tǒng)籌帳戶支付。
在就醫(yī)的時(shí)候,向定點(diǎn)醫(yī)院出示證明參保身份,在結(jié)帳的時(shí)候,該個(gè)人自付的部分由自己用或者現(xiàn)金支付,該醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的部分由醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算,個(gè)人不需要先支付再報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)院收據(jù)就是交錢(qián)的時(shí)候醫(yī)院給的提供相應(yīng)數(shù)額的收據(jù), 證明已經(jīng)收到付給醫(yī)院的錢(qián),出院的時(shí)候,用收據(jù)結(jié)算花多少錢(qián),結(jié)算單上會(huì)體現(xiàn)在醫(yī)院花了多少錢(qián)。一般的報(bào)銷(xiāo)需要醫(yī)院提供四種材料:結(jié)算單、明細(xì)、診斷書(shū)、病例。
完整的住院病歷內(nèi)容包括:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
大病歷是完整病歷的通稱。大病歷一般是指臨床醫(yī)師在診療計(jì)劃中的全部記錄和總結(jié),它反應(yīng)了疾病的全過(guò)程,包括病人的發(fā)病,病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療計(jì)劃。完整病歷是確定診斷、制定和預(yù)防措施的依據(jù)。