完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .

1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應注明疫情報告情況。

醫(yī)院開診斷證明的流程：

（一）病人確實存在疾病，醫(yī)生確診后才會出具醫(yī)療診斷證明。

（二）醫(yī)院有規(guī)定：各類醫(yī)療診斷證明病歷上要有記載，不見病人不開病假、不跨科開病假、不開人情病假以及絕不允許開假病假或者疾病診斷證明。

（三）病假休息的時間由醫(yī)生根據(jù)病情決定，但醫(yī)院一般會根據(jù)急診、一般疾病、嚴重慢性疾病而做相應的休假時間規(guī)定。

（四）一般醫(yī)院都會有專門的部門負責審核蓋章。

（五）醫(yī)院提供證明主要有：傷者和殘者需要住院、轉院、護理的，醫(yī)院應當提供證明，其中護理的期限、住院的時間、醫(yī)療費用等其他住院期間醫(yī)院能夠證明的支出，同時殘疾者醫(yī)院還應提供后的恢復情況證明。

《醫(yī)院診斷書暫行管理辦法》規(guī)定，診斷書是具有一定法律效力的醫(yī)療文書。為加強醫(yī)院管理，嚴格規(guī)范醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)，根據(jù)我院實際情況，制定以下關于醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)規(guī)定。

1.醫(yī)療診斷證明，包括疾病診斷、、出生、死亡等證明，是重要的法律依據(jù)。每個醫(yī)生都應該實事求是、認真、科學地做好這項工作。出具診斷證明的醫(yī)生對所做的診斷負有法律責任。在醫(yī)院注冊的醫(yī)生有權簽發(fā)醫(yī)療證明，醫(yī)生不能簽發(fā)與自身醫(yī)療無關的醫(yī)療證明，實習生和住院醫(yī)師無權簽發(fā)醫(yī)療證明。

2.醫(yī)師在出具診斷證明前必須對患者進行直接檢查，診斷證明必須客觀、，每次診斷必須有科學、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷記錄的病情和檢查結果相一致，主要意見也應記錄在病歷中備查。如果因公共傷害、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆等原因受傷，必須取得管理人或醫(yī)療機構的醫(yī)療證明。