住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。

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病假條 基本概述疾病名稱： 先兆性流產(chǎn) 疾病分類： 婦產(chǎn)科先兆流產(chǎn)是指有流產(chǎn)的表現(xiàn)， 但經(jīng)保胎處理后， 可能繼續(xù)妊娠 不能至足月者， 常發(fā)生在妊娠早期， 有早服反應， 少量流血， 出血少于月經(jīng)量， 伴發(fā)輕微的間歇性子宮收縮。 婦科檢查子宮未開大， 羊膜囊未破裂，子宮大小與停經(jīng)月份相符， 妊娠試驗陽性， 一般見于黃體功能不全、 子宮敏感性增強等， 若流血量增多或下腹部疼痛加劇， 可發(fā)展為難免流產(chǎn)。 妊娠前三個月子宮比較敏感， 有時出現(xiàn)輕微的下腹墜痛， 但這不是先兆流產(chǎn)， 出現(xiàn)這種情況應注意休息， 并及時到醫(yī)院請醫(yī)生診治保胎。